Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
Pekerjaaan
No. KTP / SIM
No. Telp / HP
Alamat
RT.
RW.
No.
Kecamatan
Kelurahan
Kab./Kota
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan pelayanan dan penyelesaian sebagaimana perihal tersebut diatas dengan sebidang tanah :
No. Hak Milik
Kelurahan Hak Milik
No. Hak Guna Bangunan
Kelurahan Hak Guna Bangunan
No. Hak Pakai
Keluarahan Hak Pakai
Jalan
RT.
RW.
No.
Kecamatan
Kelurahan
Kota Sungai Penuh.
Bersama ini kami serahkan Sertifikat Asli dan Syarat-syarat lain yang diperlukan:

Foto Copy KTP, KK (Pemohon)
Foto Copy KTP, KK (Penjual)
Foto Copy Surat Nikah
... ...
Akta Jual Beli
Akta Hibah
PBB tahun berjalan
Surat Tugas / Pengantar dari Notaris
Foto Copy SBB, dan SSP
Surat Keterangan Waris
Akta Pembagian Hak Bersama
Surat Kuasa jika dikuasakan

Kami menyatakan pula bahwa, bahan-bahan dan keterangan yang disampaikan tersebut di atas adalah benar dan dapat dipertanggung-jawabkan, serta tanah dimaksud tidak dalam sengketa dengan pihak lain dan saya bersedia mentaati dan memenuhi sesuai dengan hukum yang berlaku.

save SIMPAN DAN UNDUH PDF