Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
No. KTP/SIM
Pekerjaan
Alamat
RT.
RW.
No.
Kelurahan
Sungai Penuh
Telepon
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :
dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan pelayanan dan penyelesaian sebagaimana perihal tersebut diatas, atas sebidang tanah HM / HGB Nomor

Yang terletak di jalan
RT.
RW.
Kecamatan
Kelurahan
Tanah tersebut dikuasai oleh:
Sebagai kelengkapan permohonan, bersama ini dilampirkan :

KTP Penerima Kuasa
Kuasa mengurus Surat Tugas
Sertipikat Hak Atas Tanah
Akta Hak Tanggungan
SKMHT apabila ada
Anggaran Dasar pemberi Hak Tanggungan
Risalah Rapat Penunjukan Pengurus Perseroan
Persetujuan Suami/Istri/Kom/RUPS/sesuai Anggaran Dasar
Surat pemberitahuan dari B.I. jika kreditur asing
Sertipikat Hak Tanggungan
Surat Roya
Pelunasan PBB

Kami menyatakan pula bahwa, bahan-bahan dan keterangan yang disampaikan tersebut diatas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan, serta tanah yang dimaksud tidak dapat sengketa dengan pihak lain dan saya bersedia mentaati dan mematuhi persyaratan yang ditetapkan.

save SIMPAN DAN UNDUH PDF